Амбулаторная карта это

Заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью.

На титульном листе проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер карты – индивидуальный номер учета, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном Фонде Российской Федерации

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность и проживания.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Инвалидность» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16 (отмечается основное место работы и совместительство с которого числа и года).

Далее карта заполняется медицинским работником (врачом или фельдшером), осуществляющим наблюдение за больным.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетная форма № 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной ле-

карственной непереносимости или со слов больного.

Ведение листа уточненных диагнозов

В лист врачами всех специальностей заносятся диагнозы и коды по МКБ-10, установленные при первом обращении в поликлинику (или при помощи на дому) в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

Если врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся в лист. В случае перехода болезни из одной стадии в другую записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Острые и впервые выявленные хронические заболевания отмечаются в листе знаком «+». Известные ранее хронические заболевания отмечаются в листе знаком «-» один раз в год.

Порядок проведения обследования граждан и заполнения «Учетной карты онкоосмотра»

1. Обследование граждан для раннего выявления рака наружных локализаций проводится всеми лечащими врачами амбулаторно — поликлинических учреждений, стационаров, средними медицинскими работниками смотровых кабинетов.

2. «Учетная карта онкоосмотра» является вкладышем в медицинскую карту амбулаторного больного (ф.025-1/у-97), медицинскую карту стационарного больного

3. «Учетная карта онкоосмотра» заполняется специалистом после проведения обследования пациента.

4. В случае отказа от обследования пациенту нужно предложить поставить свою подпись в строке 11.

5. В каждой строке (соответственно году) специалист подчеркивает один из трех вариантов результатов осмотра пациента (без особенностей (Б. о.) — не обнаружено опухоли, к онкологу (К онкол.) — заподозрена (обнаружена) опухоль, к другому специалисту (К др.

спец) — заподозрено другое заболевание, требующее лечения у соответствующего специалиста) и ставит собственную подпись.

6. 6. Направление в смотровой кабинет может быть отложено для пациентов с острыми заболеваниями, при болях, высокой температурой (за исключением длительно температурящих больных), а также с заболеваниями, требующими неотложной помощи.

7. Пальцевое обследование прямой кишки женщинам проводить в возрасте старше 40 лет или при наличии жалоб.

8. Пальцевое обследование прямой кишки у мужчин проводить с 30 лет вместе с обследованием предстательной железы.

9. Флюорографическое обследование органов грудной полости гражданам из группы риска по раку легкого проводить ежегодно, остальным — один раз в 2 года.

Врачебный осмотр

При первичном осмотре лечащим врачом отражаются следующие данные:

дата и время осмотра;

анамнез заболевания, даты и возможные причины ухудшения состояния;

экспертный анамнез (для работающих граждан) с обязательным указанием периодов временной нетрудоспособности, наличием листка нетрудоспособности, необходимости выдачи или продления листка нетрудоспособности (для иногородних – указать причину нахождения на данной территории: в гостях у родственников, в командировке и т.д.), наличие группы инвалидности;

сведения о выдаче листка нетрудоспособности;

указывается основное место работы и место работы по совместительству (дата

и год работы по совместительству);

подробные данные объективного осмотра;

план обследования и лечения;

дата следующей явки на прием (дату явки для динамического и диспансерного наблюдения можно указывать в формате «месяц,год»);

врачебный осмотр подписывается врачом с расшифровкой подписи

Все назначения лекарственных препаратов отмечаются в медицинской карте амбулаторного больного с обязательным указанием концентрации, дозы, кратности применения, а при однократном применении – указанием времени суток. При выписке льготных рецептов указываются дата выписки рецепта, его номер. Выписанные лекарственные препараты должны соответствовать кодам заболеваний (МКБ-10).

Все последующие врачебные осмотры должны быть четкие и легко читаемые, с отражением жалоб пациента, объективных данных и динамики состояния больного. Осмотр заведующим отделением проводится один раз в 10 дней. В записи осмотра заведующего отделением указываются: диагноз, рекомендации по обследованию и лечению, сроки выписки больного, подпись с расшифровкой заведующего отделением.

Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать результаты дополнительных методов обследования и выписки из медицинской карты стационарного больного (в случае госпитализации), сведения о направлении на госпитализацию и санаторнокурортное лечение.

Для диспансерных больных — обязательно наличие эпикриза взятия на диспансерный учет и плана лечебно-профилактических мероприятий на год. В годовых эпикризах и записях диспансерного осмотра отражается динамика, выполнение плана реабилитации и результат (ухудшение — выход на инвалидность, улучшение, без перемен).

Лечащим врачом регулярно вносятся актуальные данные в лист онкопрофосмотра, лист опроса на наличие кашля, мокроты, лист экспертизы временной нетрудоспособности, лист уточненных диагнозов, лист полученных доз при проведении рентгенологических исследований.

При представлении пациента на врачебную комиссию

пишется эпикриз представления на врачебную комиссию, где отражаются:

номер листка нетрудоспособности;

общая длительность временной нетрудоспособности;

обоснованность временной нетрудоспособности;

цель представления на врачебную комиссию (продление, выдача «прошедшим числом», выдача дубликата взамен утерянного, испорченного листка нетрудоспособности, направление на МСЭ, направление на санаторно-курортное лечение, выдача справок).

Эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.

Решение врачебной комиссии оформляется протоколом заседания с указанием номера и даты.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлини-

карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

Действующая форма карты

Вам будет интересно: АЧТВ — что это такое в анализе крови?

В 2015 году Министерством здравоохранения России был издан новый приказ («Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях, и порядка их заполнения»), согласно которому произошло обновление всей медицинской документации и правил ее заполнения. Этот приказ имеет большое значение, так как он позволил медицинским учреждениям осуществлять преемственность между собой.

Новая амбулаторная карта претерпела сильные изменения. Она содержит более подробную информацию о больном человеке, так как в ней появилась конкретика пунктов и подпунктов. Их нужно заполнять в обязательном порядке.

До 2014 года записи, касающиеся пациента, производились разными врачами не столь развернуто. Приказ обязывает осуществлять запись информации о консультации врачей, заведующих. Обязательно фиксирование заседания комиссии врачей-специалистов.

Специалисты в медицинском учреждении обязаны вести учет по облучению пациента рентгеном. Если больному человеку необходимо обратиться за помощью в какое-либо специализированное подразделение, то там заполняется другая форма амбулаторной карты больного.

Вам будет интересно: Глюкометр «Контур ТС»: отзывы, описание, инструкция

Правила заполнения

Во время самого первого посещения медицинского учреждения сотрудник в регистратуре заполняет титульный лист оформляемой карты. В титульном листе содержится подробная информация о пациенте. Записи в самой амбулаторной медицинской карте будут заполняться непосредственно медицинскими специалистами.

Работники учреждения, которые имеют среднее медицинское образование, занимаются внесением информации в журнал учета больных, которые получают помощь.

Вам будет интересно: Врач-психиатр: что лечит, отличие от психотерапевта и психолога, советы по выбору специалиста и порядок приема. Лучшие психиатры Москвы

На титульном листе документа указывается порядковый номер карты больного человека. Если он имеет право на ряд социальных услуг, то рядом с номером указывают букву «Л». Во время приема врач должен указать дату посещения.

Также запись должна отражать характер заболевания, различные мероприятия по диагностированию и лечению, которые осуществляют специалисты. Во время описания болезни необходимо указать причину ее появления. Например, отравление, несчастный случай и прочее.

Все записи должны иметь хронологическую последовательность. Врач обязан делать записи в карте по каждому визиту пациента. Запись на территории РФ обязательно должна осуществляться на русском языке (аккуратно и без каких-либо сокращений).

Однако наименования препаратов можно писать латиницей. Если врач допустил ошибку, то ее необходимо исправить сразу, а затем заверить данное место в тексте печатью и подписью. У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия.

Образец амбулаторной карты представлен ниже.

У кого-то карта толще, у кого-то тоньше. Все зависит от количества перенесенных заболеваний и посещений специалистов. Полнота описаний картины заболевания и симптомов поможет поставить наиболее правильный диагноз больному человеку.

Иногда для постановки диагноза необходима консультация нескольких врачей различной специализации. В подавляющем большинстве случаев нужна информация об анализах человека. Все эти данные должны отображаться в медицинской карте.

На основании заключения узких специалистов терапевт сможет поставить правильный диагноз. Часто случается, что симптомы и боли у человека могут относиться сразу к нескольким видам болезней. Поэтому необходимо исключить все недуги, которых нет у конкретного больного.

Заполнение титульного листа

Титульный лист амбулаторной карты формы 025/У должен быть заполнен подробно. Для заполнения человек должен представить сотруднику паспорт, если он является гражданином России. Если он моряк, то подойдет удостоверение моряка.

Служащим в армии нужно представить удостоверение военнослужащего Российской Федерации. Если в поликлинику обратился иностранный гражданин, то он имеет право представить свой паспорт или другой документ, удостоверяющий личность и указанный в Международном договоре. Для посещения медицинского учреждения беженцу необходимо использовать ходатайство, а также удостоверение беженца.

В поликлинику могут обратиться лица без гражданства. Для них обязательным документом является разрешение на временное проживание.

Вам будет интересно: Чем занимается врач-уролог? Лучший врач-уролог в Москве: рейтинг, отзывы пациентов

Должность и место работы пациента указываются в обязательном порядке, но со слов человека (справки с работы не требуются). Также сотрудники регистратуры во время оформления амбулаторной карты дополнительно запрашивают ИНН и СНИЛС. Заполнение титульного листа не является сложной процедурой, так как мелким шрифтом прописаны подсказки об информации в каждой графе.

Чтобы посетить участкового лечащего врача, человеку необходимо предоставить сведения о месте проживания. В зависимости от адреса, пациента записывают к определенному врачу, так как происходит разделение территории по улицам. Иногда человек обращается в поликлинику по месту жительства, а не по месту регистрации.

Такие действия не запрещены законом. Человек может быть зарегистрирован в одном городе, а проживать в другом.

Электронная карта

Электронная карта амбулаторного больного еще не закреплена на законодательном уровне, но уже начала функционировать. На сегодняшний день происходит пилотный запуск проекта. Электронная карта будет полезной, так как позволит хранить информацию на цифровых носителях.

Также она поможет слаженной работе различных медицинских учреждений, например, поликлиники и стационара. Также электронная карта станет возможностью для обмена опытом между специалистами одного направления.

Данный сервис будет предназначаться для хранения всей информации. Доступ может быть предоставлен только авторизованным в данной программе лицам. Также электронная медицинская карта амбулаторного больного будет содержать в себе всю информацию из различных медицинских учреждений, куда обращался этот человек.

Чтобы вся информация о посещении больным поликлиники сохранялась в системе, необходимо ее правильно вводить и фиксировать.

Электронная карта будет содержать в себе следующую информацию о пациенте:

• Анамнез.
• Дни обращений в поликлинику.
• Заболевания.
• Хирургические вмешательства.
• Направления в другие медицинские учреждения для проведения диагностики, лечения и так далее. Их данные.
• Вакцинация.
• Болезни, которые имеют социальное значение.
• Инвалидность, причина ее появления.

Так как данная информация является персональной, то необходима защита от несанкционированного вмешательства. Для этого используется электронная подпись работника.

Лица, пользующиеся программой:

• Медицинские учреждения, врачи, специалисты. Работники медучреждений, которые пользуются программой, обязаны соблюдать врачебную тайну. Также они занимаются внесением информации в электронную карту.
• Пациенты. Имеют доступ только к своей медицинской карте.
• Другие лица, которым может быть предоставлена обезличенная информация для статистики, анализа, а также для дальнейшего планирования действий в области здравоохранения.

Качество заполнения карты

Закон Минздрава РФ не прописывает конкретное содержание записей специалистов в амбулаторной карте, но все они должны иметь определенную последовательность, быть обдуманными и логичными. Чтобы не было замечаний со стороны контролирующих органов, необходимо подробно описывать все жалобы пациента. Нужно указывать, сколько дней прошло с момента возникновения болей и дискомфорта до первого посещения врача.

Доктор обязан охарактеризовать заболевание, указать на состояние человека на момент посещения. Диагноз необходимо указывать в соответствии с международной классификацией всех болезней. Также важно описать сопутствующие заболевания, которыми страдает пациент.

Запись специалиста должна включать в себя перечень препаратов для лечения больного человека, направления к другим специалистам, результаты обследований, информацию о предоставлении больничного листа, различных справок, а также информацию о наличии льгот у пациента.

Таким же образом в карте амбулаторного больного специалист должен заполнить правильно каждое посещение пациента. Также карта должна содержать подпись о разрешении человека на медицинское вмешательство либо его отказ.

Во время повторного визита человека врач должен осуществить описание в том же порядке. Но также важно сделать акцент на изменениях, которые произошли после первого визита больного человека. В амбулаторную карту пациента нужно вносить данные об эпикризах, консультациях, заключениях специалистов.

Если больной человек умирает, то специалист должен оформить посмертный эпикриз. В него вносится вся информация о ранее перенесенных болезнях, хирургическом вмешательстве, и выставляется причина смерти. После этого выписывается свидетельство о смерти родственникам данного человека.

Бывают ситуации, когда сложно определить причину наступления смерти. Данные из карты могут помочь специалистам в этом разобраться.

Доступ к медицинской карте

Вам будет интересно: Лучший врач гинеколог-эндокринолог в Москве: рейтинг и отзывы пациентов

Информация, которая содержится в амбулаторной карте пациента, является врачебной тайной. Разглашать ее запрещено законом, если даже человек умер. Факт обращения человека к медицинскому специалисту также не разглашается. Закон разрешает определенным лицам предоставлять сведения о пациентах без их ведома. Это законно в таких случаях:

• Пациент несовершеннолетний или неспособный выразить свою волю.
• Выявленное инфекционное заболевание может вызвать эпидемию или повлечь заражение людей, бывших с больным в контакте (например, при выявлении венерических недугов в обязательном порядке проверяются все, кто имел с пациентом половую связь).
• Заболевание пациента может повлиять на ход уголовного расследования.

Однако адвокаты, юристы, работодатели, нотариусы не имеют права получать информацию из карты без разрешения самого пациента.

Права пациента

Пациенты и их законные представители обладают правом получать информацию из карты. Исходя из полученных данных, они также могут получать консультативную помощь от других специалистов. Также пациент обладает правом получения копий медицинской информации, но только после письменного заявления.

Сотрудники медицинских учреждений не имеют права отказывать в предоставлении данной информации, так как оснований для этого нет. В заявлении пациенту не нужно описывать причину или цели, чтобы получить выписку из амбулаторной карты. Плата за осуществление ксерокопирования информации не должна взиматься.

Сотрудник должен зарегистрировать в журнале наличие заявления для отчетности. На данный момент закон не предусмотрел выдачу оригинала амбулаторной карты.

Если по каким-либо причинам больной человек не может самостоятельно получить копию карты, то он может написать доверенность на другое лицо. Если же сотрудники отказывают в предоставлении информации клиенту, то данные действия могут повлечь за собой административную или уголовную ответственность. Также существует уголовная ответственность за предоставление неполной или ложной информации пациенту.

Особенности

Множество пациентов недовольны новой формой амбулаторной карты и установленными правилами. Они задаются вопросом, почему нельзя получить оригинал своей собственной карты. Минздрав разъясняет, что амбулаторная карта предназначена только для медицинских работников и их коллег, чтобы лечение осуществлялось профессионально.

От ее нахождения на предназначенном для нее месте зависит упорядоченность в базе данных. Если пациенту необходима информация, то сотрудник всегда может предоставить копию данных. Медицинское учреждение выдает амбулаторную карту человеку на руки при его переезде и откреплении от поликлиники.

В других ситуациях карта должна оставаться в медицинском учреждении, так как она является собственностью поликлиники.

Выписки

Медицинская карта есть у каждого человека, так как она заводится на имя малыша сразу после его рождения. Иногда человеку необходима выписка из амбулаторной карты. Данный документ носит название «справка 027/У».

Часто эту справку запрашивают в детских садах, при поступлении ребенка в школу, а также на рабочем месте. На работе данный документ могут запросить, чтобы удостовериться, что человек действительно болел в какой-то промежуток времени.

Получение документа происходит быстро. Необходимо обратиться за помощью к терапевту или педиатру своего участка. На основании информации, содержащейся в медицинской карте, будет оформлена справка.

Чтобы она стала действительной, необходимо поставить несколько печатей. Сложность в получении выписки из амбулаторной карты может быть только при наличии множества болезней, так как часто врач должен описать их все.

Иногда получение справки растягивается на пару дней. Это может быть связано с отсутствием на рабочем месте специалистов, заверяющих выписку. Печати ставит не лечащий врач, а другой сотрудник.

Однако во многих поликлиниках для этого выделен специальный сотрудник или данная процедура поручена работникам регистратуры. Они всегда присутствуют на своем рабочем месте, поэтому с заверением выписки проблем не возникает. Образец выписки из амбулаторной карты представлен ниже.

Сфера применения формы № 025/у

Рассматриваемая форма медицинской карты обязательно ведется любой медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослым.

Исключения составляют специализированные медицинские организации или их структурные подразделения, оказывающие помощь по следующим профилям:

• онкология,
• фтизиатрия,
• психиатрия,
• психиатрия-наркология,
• дерматология,
• стоматология и ортодонтия.

В данных учреждениях заводятся и ведутся собственные учетные формы.